Telehealth consent SPA - E-Signature


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Minnesota CarePartner

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St. Paul, MN 55104

T: 612-289-5656 F: 651-925-0278

Formulario de consentimiento de Telesalud

 

Minnesota CarePartner/Roots Recovery permite, bajo ciertas condiciones, el uso de tecnología de telemedicina para las sesiones de Terapia y Habilidades a discreción del proveedor y con el consentimiento del paciente/cliente. La telemedicina no pretende ser un reemplazo completo de las sesiones personales y se espera que las sesiones personales sigan siendo el modo principal de servicio.

Las razones aceptables para el uso de telemedicina incluyen cosas como: El clima severo o las barreras de transporte hacen que sea difícil viajar al consultorio de su médico, tener que permanecer en casa debido a un niño enfermo, una crisis de salud pública, que su transporte se cancele en el último minuto, conflictos de programación o estar fuera de la ciudad.

Sin embargo, tenga en cuenta que puede haber ciertos factores clínicos, éticos o legales que impidan o limiten el uso de telemedicina. Su proveedor analizará estos factores con usted caso por caso.

Si acepta participar en algunas sesiones a través de la telemedicina, tenga la seguridad de que se seguirán aplicando todas las cuestiones estándares relacionadas con la privacidad y confidencialidad. Sin embargo, tenga en cuenta que la telemedicina utiliza Internet, la cual no es tan segura como la privacidad del consultorio de su proveedor y algunos proveedores de servicios pueden almacenar copias de videos. Es posible que la comunicación sea interceptada (pirateada) o puesta en riesgo de algún otro modo. Además, dado que la telemedicina es un formato relativamente nuevo, la evidencia empírica de su eficacia, aunque prometedora, es limitada. 

Además, tenga en cuenta que si elige no usar la telemedicina para la terapia, esto no afectará su capacidad para seguir programando sesiones personales con su proveedor según estén disponibles. Pregúntele a su proveedor cómo influyen las sesiones de telemedicina en la política de no presentación y cancelación tardía. 

 

Acepto participar en sesiones a través de telemedicina. Soy consciente de las posibles limitaciones a la privacidad, la confidencialidad y las conexiones de servicio asociadas con la telemedicina.

Acepto que asumiré la responsabilidad de asegurarme de estar en un lugar que permita la privacidad suficiente cuando participe en telemedicina, y que tomaré todas las precauciones para asegurar que mi información médica confidencial esté protegida en mi extremo de la conexión de telemedicina.

 

Nombre del cliente   Fecha de hoy 

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January 29, 2022 5:36 am CSTTelehealth consent SPA - E-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.189.46