Services & Financial Agreement e-Signature


 

MNCP Logo

Acuerdo de servicios de Minnesota CarePartner

 

Nombre del cliente:

Fecha de nacimiento del cliente:

La persona que firma este formulario es:

Nombre de la persona que firma este formulario:

 

A. CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

 

Acepto permitir que los empleados y pasantes de Minnesota CarePartner (MNCP) me brinden servicios. Entiendo que Minnesota CarePartner no puede garantizar el resultado de mi tratamiento, pero puedo esperar recibir servicios éticos y profesionales. Entiendo que Minnesota CarePartner acepta cumplir con todas las leyes de privacidad y respeta mi derecho a la confidencialidad. Como cliente, acepto intentar ser honesto y divulgar información para ayudar al personal de MNCP a brindar los servicios adecuados.

  1. Acepto asistir a las citas programadas o notificar a los proveedores de servicios si tengo que reprogramar una cita.
  2. Acepto participar en la planificación del tratamiento necesario. 
  3. Entiendo que mi evaluación de diagnóstico y/o tratamiento los puede completar un profesional de salud mental con licencia, un terapeuta interno clínico de posgrado o un practicante de salud mental con nivel de maestría que está siendo supervisado clínicamente por un profesional de salud mental con licencia.

 

B. ACUERDO FINANCIERO

  1. Autorizo a Minnesota CarePartner a mantener correspondencia con mi compañía de seguros tal como lo he indicado, y con cualquier compañía de seguros con la que estaré cubierto en el futuro a la cual le pediré a Minnesota CarePartner que presente reclamaciones. Entiendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios y límites de mi seguro. Solicito que se realice el pago de los beneficios de seguro autorizados a Minnesota CarePartner por cualquier servicio que me brinde cualquier proveedor empleado o contratado por esta agencia. Autorizo a Minnesota CarePartner a divulgar a Minnesota Health Care Programs, sus agentes o cualquier compañía de seguros, cualquier información necesaria para procesar reclamaciones, determinar beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta asignación permanecerá en vigor hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como un original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por dicho seguro. Por la presente autorizo a Minnesota CarePartner a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago.
  2. Reconozco que si mis servicios se brindan a través de un contrato con un condado u otra entidad, a esa entidad se le facturarán los servicios según sea necesario.
  3. Las reclamaciones de seguros se manejarán de la siguiente manera:

 

No quiero que Minnesota CarePartner presente reclamaciones a mi compañía de seguros y pagaré las tarifas en su totalidad al recibir una factura por los servicios.

 

No tengo seguro para cubrir los servicios prestados por Minnesota CarePartner y pagaré las tarifas en su totalidad al recibir una factura por los servicios o antes de los servicios que se requieran.

 

Bajo las condiciones anteriores, doy mi consentimiento para recibir servicios de Minnesota CarePartner

 

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: Services & Financial Agreement e-Signature
lock iconUnique Document ID: 110b59e1b120d904abbb600aaa73f4c5c6b8a4ba
Timestamp Audit
January 29, 2022 4:42 am CDTServices & Financial Agreement e-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.184.37
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
https://rwc-mn.com/
Audit Trail Serial# f7ec817047c827bf009ce30481d6babe