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MNCP_Roots Recovery CC Authorization Form sp_SPA - E-Signature

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO

Nuestro consultorio requiere que se guarde una tarjeta de crédito para el pago de cualquier copago, coseguro, deducible o cargo que pueda no estar cubierto por su seguro médico. Este formulario se mantendrá confidencial y solo el personal autorizado tendrá acceso a la información.

NOMBRE DEL PACIENTE:

NOMBRE TAL COMO APARECE EN LA TARJETA DE CRÉDITO:

DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN:

CORREO ELECTRÓNICO:

NÚMERO DE TARJETA AMEX/DISC/MC/VISA:

FECHA DE EXPIRACIÓN: / CÓDIGO DE VERIFICACIÓN (3 o 4 DÍGITOS):

PROPORCIONE LA LICENCIA DE CONDUCIR O IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA TARJETA

Reconozco y autorizo a MN CarePartner/Roots Recovery a cargar a la cuenta de tarjeta de crédito anterior cualquier copago, coseguro, deducible y/o cargos no cubiertos por mi proveedor de seguro médico. Reconozco que se cobrará a mi tarjeta 1 día hábil después de mi cita, a menos que el pago se haya realizado a través del sitio web de la compañía y/o en el caso de que no se reciba el pago dentro de los treinta días posteriores a la recepción del estado de cuenta. Acepto recibir estados de cuenta, facturas y recibos a través del correo electrónico que he proporcionado a este consultorio. Si soy un paciente sin seguro, autorizo el pago al momento del servicio. Acepto actualizar cualquier información relacionada con esta cuenta de tarjeta de crédito.

Firma del titular de la tarjeta Fecha

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Audit

January 31, 2022 3:01 am CDT

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