MNCP_Roots Recovery CC Authorization Form sp_SPA - E-Signature


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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO

 

Nuestro consultorio requiere que se guarde una tarjeta de crédito para el pago de cualquier copago, coseguro, deducible o cargo que pueda no estar cubierto por su seguro médico. Este formulario se mantendrá confidencial y solo el personal autorizado tendrá acceso a la información.

NOMBRE DEL PACIENTE:

NOMBRE TAL COMO APARECE EN LA TARJETA DE CRÉDITO:

 DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN:

CORREO ELECTRÓNICO:

NÚMERO DE TARJETA AMEX/DISC/MC/VISA:

FECHA DE EXPIRACIÓN: / CÓDIGO DE VERIFICACIÓN (3 o 4 DÍGITOS):  

PROPORCIONE LA LICENCIA DE CONDUCIR O IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA TARJETA

Reconozco y autorizo a MN CarePartner/Roots Recovery a cargar a la cuenta de tarjeta de crédito anterior cualquier copago, coseguro, deducible y/o cargos no cubiertos por mi proveedor de seguro médico. Reconozco que se cobrará a mi tarjeta 1 día hábil después de mi cita, a menos que el pago se haya realizado a través del sitio web de la compañía y/o en el caso de que no se reciba el pago dentro de los treinta días posteriores a la recepción del estado de cuenta. Acepto recibir estados de cuenta, facturas y recibos a través del correo electrónico que he proporcionado a este consultorio. Si soy un paciente sin seguro, autorizo el pago al momento del servicio. Acepto actualizar cualquier información relacionada con esta cuenta de tarjeta de crédito.

   

Firma del titular de la tarjeta  Fecha

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Signature Certificate
Document name: MNCP_Roots Recovery CC Authorization Form sp_SPA - E-Signature
lock iconUnique Document ID: a04c3b0c93042b59d34f0ce870d19ac87c0ca04d
Timestamp Audit
January 31, 2022 3:01 am CDTMNCP_Roots Recovery CC Authorization Form sp_SPA - E-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.189.46
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
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Audit Trail Serial# f7ec817047c827bf009ce30481d6babe