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Divulgación de información

Información del paciente

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Doy permiso para que las siguientes entidades intercambien información

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Nombre

Dirección

Información que se divulgará

Teléfono Fax Relación con el cliente

Importante: Indique solo la información que está autorizando que se divulgue.

Fechas/años específicos de tratamiento

Toda la información médica

O divulgar solo partes específicas de su información médica, indique las categorías que se divulgarán:

Historia/Información de salud física

Evaluaciones

Registros de facturación

Evaluación de diagnóstico

Notas de progreso

Información de seguro

Resumen de alta

Evaluación funcional

Otro

La información médica incluye información escrita y oral. Al indicar cualquiera de las categorías anteriores, está dando permiso para que se divulgue información escrita y para que los responsables mencionados hablen entre sí sobre su información médica

Si NO desea dar su permiso para la comunicación verbal, escriba sus iniciales aquí.

Razón(es) para divulgar información (elija una o más)

Revisar la atención actual del

Pago

Otro

Solicitud del cliente

Asuntos legales

Tratamiento/cuidado continuo

Administración de Seguro Social

Entiendo que al firmar este formulario, solicito que la información médica especificada en este formulario se intercambie con el tercero mencionado en este formulario. Puedo detener este consentimiento en cualquier momento al escribir a la(s) organización(es), instalación(es) y/o profesional(es) mencionados anteriormente. Si la organización, instalación o profesional mencionado anteriormente ya ha divulgado información médica con base en mi consentimiento, mi solicitud de suspensión no funcionará para esa información médica. Entiendo que cuando la información médica especificada anteriormente se envía al tercero mencionado anteriormente, el tercero que la recibe puede volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales. Entiendo que si la organización mencionada anteriormente es un proveedor de atención médica, no condicionará el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios en función de si firmo el formulario de consentimiento.

Este consentimiento terminará un año después de la fecha en que se firmó el formulario, a menos que se indique una fecha o evento anterior aquí:

Fecha O evento específico

Firma del cliente Fecha

Firma del representante autorizado Fecha

Nombre en letra de imprenta Relación con el cliente

Firma del testigo Fecha

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