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Información del paciente

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Doy permiso para que las siguientes entidades intercambien información

 

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Información que se divulgará Teléfono Fax Relación con el cliente

 

Importante: Indique solo la información que está autorizando que se divulgue.

 

 

 

 O divulgar solo partes específicas de su información médica, indique las categorías que se divulgarán:

 

 

 

 

 

 

 

 

Otro  

 

La información médica incluye información escrita y oral. Al indicar cualquiera de las categorías anteriores, está dando permiso para que se divulgue información escrita y para que los responsables mencionados hablen entre sí sobre su información médica

Si NO desea dar su permiso para la comunicación verbal, escriba sus iniciales aquí.

Razón(es) para divulgar información (elija una o más)

 

 

Otro  

 

 

 

 

 

 

 

Entiendo que al firmar este formulario, solicito que la información médica especificada en este formulario se intercambie con el tercero mencionado en este formulario. Puedo detener este consentimiento en cualquier momento al escribir a la(s) organización(es), instalación(es) y/o profesional(es) mencionados anteriormente. Si la organización, instalación o profesional mencionado anteriormente ya ha divulgado información médica con base en mi consentimiento, mi solicitud de suspensión no funcionará para esa información médica. Entiendo que cuando la información médica especificada anteriormente se envía al tercero mencionado anteriormente, el tercero que la recibe puede volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales. Entiendo que si la organización mencionada anteriormente es un proveedor de atención médica, no condicionará el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios en función de si firmo el formulario de consentimiento.

Este consentimiento terminará un año después de la fecha en que se firmó el formulario, a menos que se indique una fecha o evento anterior aquí:

Fecha    O evento específico  

Firma del cliente Fecha  

Firma del representante autorizado Fecha  

Nombre en letra de imprenta Relación con el cliente  

Firma del testigo Fecha

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