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Acuerdo de política de grabación y consentimiento informado

Su terapeuta está solicitando permiso para grabar sus sesiones de consejería en archivos de audio o video. El propósito de la grabación es ayudar a su terapeuta a brindarle un mejor servicio y revisar y evaluar sus técnicas de consejería. No se realizará ninguna grabación sin su conocimiento y consentimiento previos. Estas grabaciones solo se utilizarán con el propósito de la supervisión clínica proporcionada por un supervisor. Todos los lectores de los archivos, incluyendo el terapeuta, cumplen con los códigos éticos de la Junta de Licencias de Minnesota. El(Los) archivo(s) se tratarán con confidencialidad al ser almacenados en un dispositivo protegido con contraseña y se destruirán a más tardar al final del presente semestre académico.

ACUERDO:

Entiendo que las sesiones que se me brinden,

(Nombre y apellido) puede grabarlas a través de audio/video a fin de supervisar y evaluar la efectividad del terapeuta. Las grabaciones de audio/video no son parte del archivo de mi caso. Además, entiendo que se mantendrá la confidencialidad y seguridad de todas las sesiones grabadas. Solo los supervisores autorizados accederán a las sesiones grabadas. Entiendo que mi familia y yo podemos recibir servicios con Minnesota CarePartner incluso si no permitimos la grabación de audio/video de las sesiones.

Este acuerdo permanecerá en vigor hasta la terminación de los servicios con MN Care Partner, o hasta se nos notifique por escrito de su deseo de rescindir su permiso.

Al firmar a continuación, le permite a su terapeuta grabar su(s) sesión(es) y revisar el(los) archivo(s) con las personas mencionadas anteriormente para fines de supervisión.

Doy mi consentimiento para la grabación de audio/video: SÍ No

Mi firma a continuación indica mi comprensión y consentimiento para grabar sesiones:

Cliente: Fecha:

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January 31, 2022 12:03 am CDT

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