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Nombre legal del cliente: Nombre preferido:

Persona que completa este formulario:

¿Cómo identifica su género? Pronombres:

Nombre del padre/tutor legal (si es menor de 18 años):

¿Es padre? YesNo

En caso afirmativo, indique los nombres y edades del niño(s):

¿Tiene una relación en este momento? YesNo

¿Con quién vive en este momento?

¿Cuáles/quiénes son los sistemas de apoyo en su vida? (por ejemplo: familia/amigos/iglesia/escuela/grupo comunitario, etc.):

¿Cuáles diría que son algunas de sus fortalezas?

¿Cómo describiría sus antecedentes e influencias culturales?

¿Cómo describiría cualquier sistema de creencias/prácticas espirituales o religiosas?

¿Está en la escuela actualmente? YesNo

En caso afirmativo, ¿dónde y en qué grado/programa?

¿Actualmente está trabajando?

YesNo

En caso afirmativo, ¿dónde y cuánto tiempo/cuántas horas a la semana?

¿Cómo describiría su salud física? (condiciones actuales/pasadas, medicamentos, etc.):

¿Cómo describiría su historial de salud familiar?

Comparta algún evento traumático o angustioso significativo que haya sucedido en su vida.

¿Alguna vez ha tenido pensamientos o intentos de hacerse daño?

YesNo

¿Tiene algún historial familiar de abuso de sustancias?

¿Qué sustancias ha consumido (con qué frecuencia/desde qué edad)?

¿Ha estado en tratamiento por consumo de sustancias?

YesNo

En caso afirmativo, ¿cuándo y cómo fue la experiencia?

Evaluación de la salud química de CAGE-AID:

¿Alguna vez sintió que debería reducir su consumo de alcohol o drogas? YesNo

¿La gente lo ha molestado al criticar su consumo de alcohol o drogas? Sí YesNo

¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su consumo de alcohol o drogas? YesNo

¿Alguna vez ha tomado una copa o ha consumido drogas a primera hora de la mañana (al abrir los ojos) para calmar los nervios, deshacerse de la resaca o empezar el día? YesNo

Si ha tenido servicios de salud mental antes, ¿cuándo y dónde fue?

¿Cuál es su principal motivo para buscar servicios en este momento?

¿Qué cambios de vida o eventos estresantes han sucedido últimamente?

¿Qué días y horas preferiría tener citas de consejería?

¿Recibe otros servicios con nosotros? ARMHS CTSS CSP Roots Other

Seleccione cualquier síntoma que haya experimentado en los últimos seis meses:

Tristeza/llanto

Sentirse mal o deprimido

Ataques de pánic

Sensaciones de nerviosismo, tensión o ansiedad

Preocuparse todo el tiempo

Pensamientos acelerados

Faltar a la escuela/al trabajo

Quedarse afuera hasta tarde

Dormir demasiado

Dormir muy poco

Problemas para conciliar el sueño

Problemas para quedarse dormido

Comportarse sexualmente

Estar triste durante o después del sexo

Dificultad para concentrarse

Distraerse fácilmente

Mala atención

Ansiedad escolar

Comer más a menudo

Comer con menos frecuencia

No tener hambre

Comer muy poco

Comer en exceso (atracones)

Provocarse vómitos

Preocuparse por el peso:

(demasiado peso o poco)

Pasar más tiempo solo

Ansiedad social

Hacerse daño a uno mismo

Enojarse a menudo

Arrebatos de ira

Estrés en las relaciones con la pareja/ser querido

Separación o divorcio

Sentirse adormecido o no sentir nada

Sentimientos de soledad

Baja autoestima/

baja confianza

Empezar peleas/discutir a menudo

Pérdida de interés en actividades que disfrutaba anteriormente

Sentirse o actuar como una persona diferente

Dificultad para salir de casa

Tener cambios de humor

Comportamientos repetitivos (por ejemplo, control frecuente, lavado de manos

Sentirse desesperado y/o desamparado

Identidad de géne

Problemas familiares

Problemas con la memoria

Estar cansado durante el día

Recuerdos

Escuchar cosas que no existen

Identidad sexual

Pesadillas/ sonambulismo

Pensamientos/sentimientos suicidas

Pensamientos o autolesiones reales

Ser abusado

Ver cosas que no existen

Problemas con compañeros/amistades

Control de impulso ba

Finanzas

Ser maltratad

Preocupaciones por el empleo/trabajo/ carrera

Perfeccionismo

Hacer/mantener amigos

Embarazo

Crianza

Preocuparse por los planes futuros

Pensamientos sobre dañar o matar a otra persona

Incendio

Sentimientos de culpa

Duelo/pérdida no resuelta

Preocuparse por un lugar para vivir

Preocupaciones religiosas/ espirituales

Robar

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January 29, 2022 11:55 pm CDT

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