MH Questionnaire SPA - E-Signature


MNCP Logo

Nombre legal del cliente:   Nombre preferido:  

Persona que completa este formulario:  

¿Cómo identifica su género?   Pronombres:  

 

Nombre del padre/tutor legal (si es menor de 18 años):

¿Es padre?
 
En caso afirmativo, indique los nombres y edades del niño(s):
 
¿Tiene una relación en este momento?
 
¿Con quién vive en este momento?  
¿Cuáles/quiénes son los sistemas de apoyo en su vida? (por ejemplo: familia/amigos/iglesia/escuela/grupo comunitario, etc.):  
¿Cuáles diría que son algunas de sus fortalezas?  
¿Cómo describiría sus antecedentes e influencias culturales?  
¿Cómo describiría cualquier sistema de creencias/prácticas espirituales o religiosas?  
¿Está en la escuela actualmente?
       
En caso afirmativo, ¿dónde y en qué grado/programa?
 
¿Actualmente está trabajando?
 
En caso afirmativo, ¿dónde y cuánto tiempo/cuántas horas a la semana?
 
¿Cómo describiría su salud física? (condiciones actuales/pasadas, medicamentos, etc.):
 
¿Cómo describiría su historial de salud familiar?
 
Comparta algún evento traumático o angustioso significativo que haya sucedido en su vida.     
¿Alguna vez ha tenido pensamientos o intentos de hacerse daño?
 
¿Tiene algún historial familiar de abuso de sustancias?
 
¿Qué sustancias ha consumido (con qué frecuencia/desde qué edad)?
 
¿Ha estado en tratamiento por consumo de sustancias?
                       
En caso afirmativo, ¿cuándo y cómo fue la experiencia?
 
Evaluación de la salud química de CAGE-AID:
  • ¿Alguna vez sintió que debería reducir su consumo de alcohol o drogas?
     
  • ¿La gente lo ha molestado al criticar su consumo de alcohol o drogas?
     
  • ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su consumo de alcohol o drogas?
     
  • ¿Alguna vez ha tomado una copa o ha consumido drogas a primera hora de la mañana (al abrir los ojos) para calmar los nervios, deshacerse de la resaca o empezar el día?    
     
 
Si ha tenido servicios de salud mental antes, ¿cuándo y dónde fue?  
 
¿Cuál es su principal motivo para buscar servicios en este momento?  
 
¿Qué cambios de vida o eventos estresantes han sucedido últimamente?  
 
¿Qué días y horas preferiría tener citas de consejería?  
 
¿Recibe otros servicios con nosotros?
 

 

Seleccione cualquier síntoma que haya experimentado en los últimos seis meses:

Tristeza/llanto

Sentirse mal o deprimido
 
Ataques de pánic
Sensaciones de nerviosismo, tensión o ansiedad 
Preocuparse todo el tiempo 
Pensamientos acelerados 
 
 Faltar a la escuela/al trabajo
 
 Quedarse afuera hasta tarde
 
 Dormir 
demasiado

 

 Dormir muy poco

 
 Problemas para conciliar el sueño
 
 Problemas para quedarse dormido
 
 Comportarse sexualmente
 
 Estar triste durante o después del sexo
 
 Dificultad para concentrarse
 
 Distraerse fácilmente
 
 Mala atención
 
 Ansiedad escolar
 
 Comer más a menudo
 
 Comer con menos frecuencia
 
 No tener hambre
 
 Comer muy poco
 
 Comer en exceso (atracones)
 
 Provocarse vómitos

 

 Preocuparse por el peso: 

(demasiado peso o poco)

 
 Pasar más tiempo solo
 
 Ansiedad social
 
 Hacerse daño a uno mismo

 

 Enojarse a menudo

 
 Arrebatos de ira
 
 Estrés en las relaciones con la pareja/ser querido

 

 Separación o divorcio

 
 Sentirse adormecido o no sentir nada
 
 Sentimientos de soledad

 

 Baja autoestima/

baja confianza

 
 Empezar peleas/discutir a menudo
 
 Pérdida de interés en actividades que disfrutaba anteriormente
 
 Sentirse o actuar como una persona diferente

 

 Dificultad para salir de casa

 

 Tener cambios de humor

 

 Comportamientos repetitivos (por ejemplo, control frecuente, lavado de manos

 

 Sentirse desesperado y/o desamparado

 
 Identidad de géne
 
 Problemas familiares
 
   Problemas con la memoria
 
 Estar cansado durante el día
 
 Recuerdos

 

 Escuchar cosas que no existen

 
 Identidad sexual

 

 Pesadillas/ sonambulismo

 
 Pensamientos/sentimientos suicidas
 
 Pensamientos o autolesiones reales
 
 Ser abusado
 
 Ver cosas que no existen
 
 Problemas con compañeros/amistades
 
 Control de impulso ba
 
 Finanzas
 
 Ser maltratad

 

 Preocupaciones por el empleo/trabajo/ carrera

 
 Perfeccionismo
 
 Hacer/mantener amigos
 
 Embarazo
 
 Crianza
 
 Preocuparse por los planes futuros
 
 Pensamientos sobre dañar o matar a otra persona
 
 Incendio

 

 Sentimientos de culpa

 
 Duelo/pérdida no resuelta
 
 Preocuparse por un lugar para vivir

 

 Preocupaciones religiosas/ espirituales

 
 Robar
 
 Otro:

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: MH Questionnaire SPA - E-Signature
lock iconUnique Document ID: 45ca58f1005858d054a5064136bb92963952da99
Timestamp Audit
January 29, 2022 11:55 pm CSTMH Questionnaire SPA - E-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.190.71