MH Questionnaire SPA - E-Signature


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Nombre legal del cliente:   Nombre preferido:  

Persona que completa este formulario:  

¿Cómo identifica su género?   Pronombres:  

 

Nombre del padre/tutor legal (si es menor de 18 años):

¿Es padre?
 
En caso afirmativo, indique los nombres y edades del niño(s):
 
¿Tiene una relación en este momento?
 
¿Con quién vive en este momento?  
¿Cuáles/quiénes son los sistemas de apoyo en su vida? (por ejemplo: familia/amigos/iglesia/escuela/grupo comunitario, etc.):  
¿Cuáles diría que son algunas de sus fortalezas?  
¿Cómo describiría sus antecedentes e influencias culturales?  
¿Cómo describiría cualquier sistema de creencias/prácticas espirituales o religiosas?  
¿Está en la escuela actualmente?
       
En caso afirmativo, ¿dónde y en qué grado/programa?
 
¿Actualmente está trabajando?
 
En caso afirmativo, ¿dónde y cuánto tiempo/cuántas horas a la semana?
 
¿Cómo describiría su salud física? (condiciones actuales/pasadas, medicamentos, etc.):
 
¿Cómo describiría su historial de salud familiar?
 
Comparta algún evento traumático o angustioso significativo que haya sucedido en su vida.     
¿Alguna vez ha tenido pensamientos o intentos de hacerse daño?
 
¿Tiene algún historial familiar de abuso de sustancias?
 
¿Qué sustancias ha consumido (con qué frecuencia/desde qué edad)?
 
¿Ha estado en tratamiento por consumo de sustancias?
                       
En caso afirmativo, ¿cuándo y cómo fue la experiencia?
 
Evaluación de la salud química de CAGE-AID:
  • ¿Alguna vez sintió que debería reducir su consumo de alcohol o drogas?
     
  • ¿La gente lo ha molestado al criticar su consumo de alcohol o drogas? Sí
     
  • ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su consumo de alcohol o drogas?
     
  • ¿Alguna vez ha tomado una copa o ha consumido drogas a primera hora de la mañana (al abrir los ojos) para calmar los nervios, deshacerse de la resaca o empezar el día?    
     
 
Si ha tenido servicios de salud mental antes, ¿cuándo y dónde fue?  
 
¿Cuál es su principal motivo para buscar servicios en este momento?  
 
¿Qué cambios de vida o eventos estresantes han sucedido últimamente?  
 
¿Qué días y horas preferiría tener citas de consejería?  
 
¿Recibe otros servicios con nosotros?
 

 

Seleccione cualquier síntoma que haya experimentado en los últimos seis meses:

Tristeza/llanto
Sentirse mal o deprimido 
Ataques de pánic
Sensaciones de nerviosismo, tensión o ansiedad 
Preocuparse todo el tiempo 
Pensamientos acelerados 
 
 Faltar a la escuela/al trabajo		  
 Quedarse afuera hasta tarde		  
 Dormir  demasiado

 

 Dormir muy poco

  
 Problemas para conciliar el sueño		  
 Problemas para quedarse dormido
 
 Comportarse sexualmente		  
 Estar triste durante o después del sexo		  
 Dificultad para concentrarse		  
 Distraerse fácilmente		  
 Mala atención		  
 Ansiedad escolar
 
 Comer más a menudo		  
 Comer con menos frecuencia		  
 No tener hambre		  
 Comer muy poco		  
 Comer en exceso (atracones)		  
 Provocarse vómitos

 

 Preocuparse por el peso: 

(demasiado peso o poco)

  
 Pasar más tiempo solo		  
 Ansiedad social		  
 Hacerse daño a uno mismo

 

 Enojarse a menudo

  
 Arrebatos de ira
 
 Estrés en las relaciones con la pareja/ser querido

 

 Separación o divorcio

  
 Sentirse adormecido o no sentir nada		  
 Sentimientos de soledad

 

 Baja autoestima/

baja confianza

  
 Empezar peleas/discutir a menudo
 
 Pérdida de interés en actividades que disfrutaba anteriormente		  
 Sentirse o actuar como una persona diferente

 

 Dificultad para salir de casa

 

 Tener cambios de humor

 

 Comportamientos repetitivos (por ejemplo, control frecuente, lavado de manos

 

 Sentirse desesperado y/o desamparado
 
 Identidad de géne		  
 Problemas familiares		  
   Problemas con la memoria		  
 Estar cansado durante el día		  
 Recuerdos

 

 Escuchar cosas que no existen
 
 Identidad sexual

 

 Pesadillas/ sonambulismo

  
 Pensamientos/sentimientos suicidas		  
 Pensamientos o autolesiones reales		  
 Ser abusado		  
 Ver cosas que no existen
 
 Problemas con compañeros/amistades		  
 Control de impulso ba		  
 Finanzas		  
 Ser maltratad

 

 Preocupaciones por el empleo/trabajo/ carrera

  
 Perfeccionismo
 
 Hacer/mantener amigos		  
 Embarazo		  
 Crianza		  
 Preocuparse por los planes futuros		  
 Pensamientos sobre dañar o matar a otra persona		  
 Incendio

 

 Sentimientos de culpa

  
 Duelo/pérdida no resuelta		  
 Preocuparse por un lugar para vivir

 

 Preocupaciones religiosas/ espirituales

  
 Robar		  
 Otro:

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Document name: MH Questionnaire SPA - E-Signature
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January 29, 2022 11:55 pm CDTMH Questionnaire SPA - E-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.190.71
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
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Audit Trail Serial# f7ec817047c827bf009ce30481d6babe