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Acuse de recibo de formularios de admisión

 

Nombre del cliente:

Fecha de nacimiento del cliente:

La persona que firma este formulario es:

Nombre de la persona que firma este formulario:

 

Doy fe de que he revisado y comprendido los formularios de este documento, los cuales se indican a continuación:

  • Declaración de derechos de salud mental de Minnesota CarePartner
  • Derechos de privacidad de Minnesota CarePartner
  • Acuerdo de servicios de Minnesota CarePartner

Acepto la información contenida en cada formulario al que adjunto mis iniciales, certificación o firma.

FIRMA:

Cliente o padre/tutor:   Fecha:  
   

Si corresponde:

Personal de MNCarePartner:   Fecha:  

 

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January 30, 2022 11:54 pm CSTConsent for Services Sig page SPA - E-Signature Uploaded by Roots Recovery - rootsforms@mncarepartner.com IP 206.84.189.46